本日も全力なまけ中。なまけサバイバーです。
今日はインフルエンザの予防接種の話です。
毎年のことですが、予防接種すべきかどうか迷うところだと思います。
というわけで、Twitterで調査してみました。
膠原病患者の方、ステロイドなどで免疫抑制をしている方に質問です😷
— なまけサバイバー@なまけ闘病記 (@namake3818) October 4, 2020
💉ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの予防接種を「する派」・「しない派」
それぞれ理由を教えてください。
予防接種を真剣に考えるために、みんなで情報共有をさせてください🌈#SLE #膠原病 #インフルエンザ予防接種 #ステロイド pic.twitter.com/vsRCXAMrKP
詳細は、Twitterでチェック！
提供していただいた情報の一部を紹介しますね。
①
私は受けます。 主治医にはステロイドと免疫抑制剤を服用してるから抗体付きにくいかもしれないが、インフルエンザに罹って重症化しないようにする為にも予防接種受けてと言われました。 因みに私はインフルエンザになったのがきっかけで #SLE 発症しました
②
初めまして。 SLEと冠攣縮性狭心症の治療中です。ステロイド服用しています。SLE担当ドクターは感染症も専門で、インフルエンザ予防接種は不可と指示がありました。昨年インフルエンザと知らずに身内に会った時は、すぐにレスキュー薬が処方され、事なきを得ました
③
します、しましょう、僕は予防接種せず子供のインフルエンザをもらい筋肉溶解症になり、急性腎障害で意識不明から透析までしました、後遺症で慢性腎臓病になってしまいそろそろ透析になります、ホント予防接種してください！
④
私は潰瘍性大腸炎です。プレドニンを服用していた去年の冬は先生に予防接種は減薬になった１０mgになったらと言われました。
⑤
多くの医師が 「やらないよりはやった方がいい」 とおっしゃいます。 やった方が少しでもいいなら、出来ることはやっておきたいなと思うのです。 後でやっておけば良かったと思わなくていいようにしておきたいってのが私の意見です(๑•̀ㅂ•́)و✧
情報提供してくださった方、ありがとうございました＾＾
ちなみに、予防接種をしている方の割合はこんな感じです。twitterで調査してくださった方がいましたので載せさせてもらいます。
今年のインフルエンザ予防接種
— みぃ( 'ㅅ' ) (@taemy_sle) September 29, 2020
そして、自分でも情報を調べてまとめましたよ。
「読むのメンドクサイわッ！」という方のために、最重要ポイントを先に書いておきます。膨大な量になるので、「SLE」や「免疫抑制者」の部分を抜粋しておきますね。
①現行の日本のインフルエンザワクチンは不活化されたHAワクチンであるため、被接種者の免疫状態にかかわらず、ワクチンウイルスが再活性化することはありません。
②全身性エリテマトーデス（SLE）で免疫抑制剤を服用中の患者さんにおいては、インフルエンザワクチン接種による免疫獲得が劣ることがある、と報告されています2）。
③しかし、ステロイド投与中を含むSLEの患者さんにおいて、ワクチン接種群が非接種群より、有意に入院防止効果やICU入院阻止効果を認めたとする報告もあります3）。
詳細は記事の後半に載せておきますので、興味のある方はお読みください。
結論
インフルエンザワクチンを身体に入れても、そのワクチンが暴れ出すリスクはない。ただし、副反応として体調が悪くなることはある。
そういったリスクも考慮して予防接種をするか判断してね。これが、僕が調べた限りの結論です。
「冒頭にも述べましたように、免疫獲得があまり期待できなくても、ウイルスが再活性化するリスクはありません」
と書いてありましたが、ワクチンを接種して免疫反応が起こるかどうかは別の話になります。
SLEの方でワクチン接種後に体調不良になっている方もいますので、そういうことが起こりうると頭に入れておきましょう。
というわけで、当たり前ですが主治医に相談した方がいいですね。患者の状況を一番分かっているのは主治医ですから。
主治医が絶対受けた方が良いと言っても、絶対に受けたくないのなら断りましょう。それは患者の自由です。
ちなみに僕は、「予防接種の効果が期待できない」という悲しい状況にあるので、やらないことにしました。
以上、インフルエンザ予防接種まとめでした。
何か情報がある方は追記するので、ご連絡ください。
それでは See you next t～ime♪
インフルエンザ参考記事
参考HP：アステラス製薬医療従事者向け情報サイト
https://amn.astellas.jp/jp/specialty/vaccine/influenza_qa/a1_q03.html
Q：不活化インフルエンザワクチンの接種にあたり、薬剤（免疫抑制剤や抗がん剤、γ-グロブリン製剤、抗微生物薬など）、他のワクチン、麻酔との関係や注意点について教えてください。
A
免疫抑制剤・抗がん剤使用中の患者さんへの不活化インフルエンザワクチン接種は、免疫獲得が不十分となる可能性はあるものの、おおむね可能です。
抗体産生不全、例えば抗CD20抗体（リツキシマブ）を使用中の患者さんにおいては効果を期待できません。
一般に、その他の薬剤（γ-グロブリン製剤を含む）の投与による影響はないとされています。他のワクチンとの同時接種も可能です。副反応（有害事象）の紛れ込みを防ぐ意味で、全身麻酔前後に一定の間隔をあけることをお勧めします。
いずれにおいても、その時点で患者さんがワクチン接種に適した全身状態であるかを見極める必要はあります。
解説
現行の日本のインフルエンザワクチンは不活化されたHAワクチンであるため、被接種者の免疫状態にかかわらず、ワクチンウイルスが再活性化することはありません。
もちろん、同日に各種薬剤を投与したり、同時に他のワクチンを接種して副反応が出た場合、どちらの影響かわかりにくくなる可能性は残ります。
1．免疫抑制剤・抗がん剤とインフルエンザワクチン
米国疾病対策センター（CDC）では禁忌でなければ、生後6カ月以上のどの患者にもインフルエンザワクチンの接種を推奨しています1）。
ただし、免疫抑制剤、例えば、プレドニゾロン、シクロスポリン、タクロリムスなどは、細胞性免疫、液性免疫（抗体産生）を抑制するため、これらの薬剤を服用している患者さんにおいては、インフルエンザワクチンに限らず、ワクチン接種による免疫獲得が低下する場合があります。
免疫抑制効果を示す抗がん剤についても同様と考えられます。抗体産生を完全に抑制する抗CD20抗体（リツキシマブ）については、効果を期待できません。以下に例をいくつかあげます。
例1）全身性エリテマトーデス（SLE）で免疫抑制剤を服用中の患者さんにおいては、インフルエンザワクチン接種による免疫獲得が劣ることがある、と報告されています2）。
しかし、ステロイド投与中を含むSLEの患者さんにおいて、ワクチン接種群が非接種群より、有意に入院防止効果やICU入院阻止効果を認めたとする報告もあります3）。
例2）小児の慢性炎症疾患において、メトトレキサート（MTX）や抗TNFα製剤を使用していても、免疫正常の患者さんと比べてインフルエンザワクチン接種による免疫獲得に差がなかった、という報告があります4）。
また、抗リウマチ薬（DMARD）・抗TNFα製剤のほか、抗IL- 6薬（トシリズマブ）を投与されている成人患者さんにおいても、インフルエンザなどのワクチン接種により良好な抗体上昇が得られた、とする報告があります5）。
例3）シェーグレン症候群患者さんの中では、メトトレキサート、アザチオプリンの使用の有無によって、インフルエンザワクチン接種による免疫獲得に差はなかった、と報告されました6）。
例4）喘息患者さんに対する高用量の吸入ステロイド薬は、A型インフルエンザワクチン抗原に対する免疫獲得には影響しませんでしたが、B型インフルエンザワクチン抗原に対する免疫獲得には影響した、という報告があります7）。
例5）白血病で化学療法中の患者さんに接種した場合、おおむね良好であった、という報告があります8）。
A（H1N1）pdm09のアジュバントワクチン注）での報告では、造血器腫瘍の患者さんについては白血球が正常な時期や、治療サイクル早期の接種において免疫獲得率が良好で、固形腫瘍の患者さんについてはそのような傾向はなかった、とする報告があります9）。
例6）腎臓、心臓、肝臓移植後に免疫抑制剤を服用中の患者さんにおいては、インフルエンザワクチン接種による免疫獲得は同等もしくは低下する、との報告もあります10）。
例7）抗体産生を阻害する抗CD20抗体（リツキシマブ）を使用中の患者さん11, 12）や、抗体産生不全症の患者さん13）へのインフルエンザワクチンの効果は（アジュバント注）などを用いても）当然期待できません。
例8）成人がん患者806例（固形腫瘍で化学療法を受けている者、および血液腫瘍で化学療法を受けている者・受けていない者、造血器移植患者）において、インフルエンザワクチン接種群と非接種群を比較したところ、接種群において全死亡が有意に減少した、と報告されています14）。
例9）いわゆるがん免疫療法で使用するPD-1関連の抗悪性腫瘍薬のうち、ニボルマブについては、T細胞活性化作用により、接種したワクチンに対する過度な免疫応答に基づく症状が出現する可能性があるため注意が必要であると製品添付文書に記載されています15）。
一方で、370例を対象とした最近の米国からの報告では、本薬剤を含む抗PD-1抗体薬投与患者において、不活化インフルエンザワクチンにより免疫に関連した有害事象は増加しないため、むしろ毎年の接種は推奨されるとされています16）。
以上から、免疫抑制状態の患者さん、抗がん剤などによる化学療法中の患者さん、移植後の患者さんに接種する場合、効果が減弱する可能性があることをあらかじめ説明しておくほうがよいと考えられます。
免疫抑制剤の投与量と経路、白血球や好中球の数によって、接種の可否を決めることは困難です。
冒頭にも述べましたように、免疫獲得があまり期待できなくても、ウイルスが再活性化するリスクはありませんので、接種時期の限定されているインフルエンザワクチンの接種機会を逃さないことが重要です。さらに、これら免疫獲得が十分でない可能性のある患者さんと接する方にも、接種することが重要です。
注）：現在、わが国の季節性インフルエンザワクチンに、アジュバント（免疫原性を高める物質）は使用されていません。
2．その他の薬剤とインフルエンザワクチン
免疫抑制剤以外の薬剤（インターフェロン、抗アレルギー薬、向精神薬を含む）とインフルエンザワクチンとの相互作用の報告は、製品添付文書上ないようです。
心臓、肺、腎臓疾患、糖尿病などで常用薬を服用中の患者さんであっても、状態が安定していれば接種が勧められます。
抗菌薬や抗結核薬、抗ウイルス薬、感冒薬の服用もワクチン接種自体に大きな影響を与えないと考えられます。
また、日本のインフルエンザワクチンは生きたウイルスを含まない不活化抗原ですので、他の不活化ワクチン同様、川崎病などで投与されたγ-グロブリン製剤の影響を受けないと考えられます。
米国CDCが発行するワクチンのガイドラインであるPink Bookでも、不活化ワクチンはγ-グロブリン製剤の影響を受けないとしています17）。
日本でも、不活化インフルエンザワクチンは、麻しんや風しんのような生ワクチンと異なり、γ-グロブリン製剤を投与していても効果に影響のないワクチンとして記載されています18）。
各種薬剤、γ-グロブリン製剤を投与中の場合、その時点で患者さんがワクチン接種に適した状態であるか（病状が落ち着いている、熱がない、インフルエンザを発症していないなど）を検討する必要はあります。
2-1．抗インフルエンザウイルス薬とインフルエンザワクチン
インフルエンザ罹患者との接触後、抗インフルエンザウイルス薬（ノイラミニダーゼ阻害薬）には即時的な発症予防効果があるのに対し、インフルエンザワクチンには即時的な予防効果はありません。
インフルエンザワクチンを接種後、免疫を獲得するまでの2週間だけ、抗インフルエンザウイルス薬（ノイラミニダーゼ阻害薬）で予防する方法も紹介されたことがあります19）。
抗インフルエンザウイルス薬（ノイラミニダーゼ阻害薬や、キャップ依存性エンドヌクレアーゼ活性阻害薬）を服用中に不活化インフルエンザワクチンを接種しても、作用機序から考えて、抗インフルエンザウイルス薬やインフルエンザワクチンの効果が減弱することは理論的にありません。
しかし、抗インフルエンザウイルス薬を服用されている患者（治療中あるいは曝露後予防投与中）さんに、（今後の別の型のインフルエンザの予防のために）インフルエンザワクチンを接種する場合には、紛れ込みを防ぐために、発症する危険のある時期を過ぎた頃が望ましいでしょう。
3．他のワクチンとインフルエンザワクチン
製品添付文書には、「医師が必要と認めた場合には、（他のワクチンと）同時に接種することができる」、そしてインフルエンザ・肺炎球菌感染症（B類疾病）予防接種ガイドラインにも、「2種類以上の予防接種を同時に同一の接種対象者に対して行う同時接種は、医師が特に必要と認めた場合に行うことができる」とされており20）、同時接種してはならないワクチンの記載はありません。
ただし、他のワクチンと「混合」して接種してはいけません。ワクチンの性質が変化する可能性があり、有効性や安全性は確認されていません。
4．麻酔とインフルエンザワクチン
小児麻酔領域からの報告ですが、全身麻酔による免疫系の影響は小さく一過性（48時間21）～4日22）程度）で、麻酔前にワクチン接種を禁忌とする根拠もありません。ただし、ワクチンの副反応や効果、麻酔合併症（術後合併症）との区別を考え、麻酔前は不活化ワクチンで2日21）～1週間22）、生ワクチンで14日21）～21日21, 22）、術後は1週間22）あけるのが望ましいとされています。
（新庄 正宜）
文献
1）Grohskopf LA, et al.: MMWR Recomm Rep. 67(3): 1-20, 2018.
<https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/pdfs/rr6703a1-H.pdf>（アクセス2019年4月3日現在）
2）Holvast A, et al.: Ann Rheum Dis. 65(7): 913-918, 2006.
3）Chang CC, et al.: Sci Rep. 6: 37817, 2016.
4）Woerner A, et al.: Hum Vaccin. 7(12): 1293-1298, 2011.
5）Tsuru T, et al.: Mod Rheumatol. 24(3): 511-516, 2014.
6）Pasoto SG, et al.: Vaccine. 31(14): 1793-1798, 2013.
7）Hanania NA, et al.: J Allergy Clin Immunol. 113(4): 717-724, 2004.
8）Wong-Chew RM, et al.: Oncol Lett. 4(2): 329-333, 2012.
9）Mackay HJ, et al.: J Clin Virol. 50(3): 212-216, 2011.
10）CDC: MMWR Recomm Rep. 62(RR-07): 1-43, 2013.
11）van Assen S, et al.: Arthritis Rheum. 62(1): 75-81, 2010.
12）Kapetanovic MC, et al.: Arthritis Res Ther. 16(1): R2, 2014.
13）van Assen S, et al.: Clin Immunol. 136(2): 228-235, 2010.
14）Vinograd I, et al.: Cancer. 119(22): 4028-4035, 2013.
15）製品添付文書: オプジーボ® 点滴静注 20 mg・100 mg・240 mg. 小野薬品工業株式会社、ブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社. 2019年6月改訂（第24版）.
16）Chong CR, et al.: Clin Infect Dis. 2019 [Epub ahead of print]
17）CDC: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook-13th Edition (2015).
<http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/genrec.html>（アクセス2019年4月3日現在）
18）岡部信彦，多屋馨子：予防接種に関するQ＆A集. Q14 p.26, 一般社団法人日本ワクチン産業協会, 2018.
19）Fiore AE, et al.: MMWR Recomm Rep. 57(RR-7): 1-60, 2008.
20）予防接種ガイドライン等検討委員会: インフルエンザ・肺炎球菌感染症（B類疾病）予防接種ガイドライン2018年度版. p.8, 公益財団法人予防接種リサーチセンター, 2018.
21）Siebert JN, et al.: Paediatr Anaesth. 17(5): 410-420, 2007.
22）Short JA, et al.: Paediatr Anaesth. 16(5): 514-522, 2006.
（2019年10月）
参考HP：アステラス製薬医療従事者向け情報サイト
https://amn.astellas.jp/jp/specialty/vaccine/influenza_qa/a1_q03.html
リツキサンまとめ
つづいて、ITP患者に関連する「リツキサン」について
①リツキサン使用6ヶ月以内の予防接種で抗体０％
抗体を作り出すB細胞をやっつけるので、予防接種の効果はすごーく低くなってしまうお薬なんですね。リツキシマブ投与後6ヶ月はB細胞の数が結構落ちるのですが、元の数値に戻るのには約1年かかると言われていて(1)、それに伴いワクチンに対する反応も6-12ヶ月に渡り低下してしまうと報告されています(2)。
特に投与後6ヶ月は大変反応が悪いようです。ここで具体的な論文を見てみましょう。
Rituximub blocks protective serologic response to influenza A(H1N1) 2009 vaccination in lymphoma patients during or within 6 month after treatment.
Yri. OE et al. Blood.2011; 118(26):6769-71
67人のリツキシマブ投与したリンパ腫の方(最終投与後6ヶ月以内)にインフルエンザワクチンを投与した研究です。健常人では82%の人に抗体ができたのに対し、リツキシマブ投与群で抗体ができたのは0%と、衝撃の数字を叩き出しています(注)。
こういう理由で、リツキシマブ投与後6ヶ月内の人はインフルエンザワクチンの優先接種から外されていたりするのですね。
(1) McLaughlin P et al. JCO. 1998; 16(8):2825-33.
(2) Issa NC, Baden LR. J Natl Compr Canc Netw. 2012; 10(11):1447-54. quiz 1454.
参考文献：Influenza vaccination in oncology patients. Baluch A et al. Curr Infect Dis Rep. 2013 Dec; 15(6):486-90.
参考：https://ameblo.jp/iizukablood/entry-11957122332.html
②インフルエンザワクチンの注意点
リツキシマブ（リツキサン®）やオファツムマブ（アーゼラ®）、オビヌツズマブ（カザイバ®）など一部の抗がん剤の投与を受けた場合、最低半年の間はワクチンの効果が期待できないとされるものがあります。また、免疫抑制剤を内服している患者さんなども効果が期待できない場合があります。現在抗がん剤治療中の方や、心配がある場合には主治医にワクチン接種ができるか確認しましょう。インフルエンザワクチンは10月の終わりごろまでに1回接種することが勧められます。
https://www.ncc.go.jp/jp/ncce/division/infectious_control/020/010/20181002160441.html
③リツキシマブなどの抗CD20モノクローナル抗体が、投与されている患者ではワクチン接種における抗体産生能が著明に落ちるため[6]、治療終了6ヶ月以降のインフルエンザワクチン接種が推奨されます[1]。
http://www.kameda.com/pr/pulmonary_medicine/post_15.html
Q：リツキサン注による治療を受けた患者がインフルエンザ・ワクチンの接種を希望していますが、予防効果は期待できますか？
A：リツキサン注などの抗体を含む治療を受けている悪性リンパ腫患者では、インフルエンザ・ワクチン接種への反応が著しく劣るとの報告＊1が、
さらに、R-CHOP治療中ないしは治療終了後11ヵ 月以内の悪性リンパ腫患者に対してワクチンを接種したところ、新規インフルエンザ・ウイルス株 に対しては抗体価の上昇が認められなかったとの報告＊2があります。
また、関節リウマチ＊3患者においては、リツキサン注投与終了後70日経過した直後、B細胞が十分 回復していない状態でインフルエンザ・ワクチンを接種した場合、リツキサン注の投与を受けてい ない対照と比較して抗体価の上昇が有意に劣るとの報告＊4、
あるいは、リツキサン注の投与終了 後18ヵ月以内の患者では、ワクチン接種時のCD19陽性細胞数に関わらず、十分な抗体価の上 昇が認められない株が存在したとの報告＊5があります。 ＊1：Ljungman P et al：Br J Haematol 130：96-98, 2005 ＊2：Takata T et al：J Clin Exp Hematopathol 49：9-13, 2009 ＊3：国内では効能・効果未承認の疾患です。 ＊4：Gelinck LBS et al：Ann Rheum Dis 66：1402-1403, 2007 ＊5：Oren S et al：Ann Rheum Dis 67：937-941, 2008
参考；リツキサン注 適正使用ガイド
https://www.zenyaku.co.jp/iyaku/doctor/rituxan/pdf/guide_AAV_1411.pdf